Programa
Módulo 1
Introducción
Javier Pérez Altozano
El manejo de las náuseas y los vómitos inducidos por la quimioterapia es un componente fundamental del tratamiento del paciente con cáncer y debe basarse en la prevención más que en el tratamiento. El control efectivo de este efecto adverso permite una mejor calidad de vida del paciente, evita complicaciones potencialmente graves y facilita la adhesión al tratamiento quimioterápico.
Es importante conocer las definiciones en torno a la emesis, así como sus diferentes grados y tipos.
Módulo 2
Fisiopatología de la emesis
Javier Pérez Altozano
Existen múltiples factores etiológicos implicados en la inducción de emesis en el paciente oncológico, y uno de los más frecuentes es el farmacológico. En los últimos años se ha avanzado en el conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos y neurotransmisores implicados en la emesis posquimioterapia. Secundariamente, se han ido desarrollando fármacos que antagonizan o impiden la unión a su receptor de dichos neurotransmisores, mejorando de forma significativa el control de la emesis inducida por quimioterapia.
Módulo 3
Factores de riesgo
Rafael López Castro
Este módulo se centra en identificar y exponer, de manera ordenada, los condicionantes más habituales para presentar náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia (NVIQ). Se describen por separado características del tratamiento citostático recibido y, por otra parte, características propias del paciente oncológico en riesgo de presentar NVIQ. Por último, se indican algunas herramientas disponibles
para la identificación del riesgo de presentar NVIQ en cada ciclo de tratamiento y aplicaciones móviles (app) para su uso cotidiano a través del teléfono móvil inteligente o la tableta.
Módulo 4
Herramientas para medir las náuseas y vómitos inducidos por la quimioterapia
M.ª Estela Moreno Martínez
En la evaluación de las náuseas y vómitos inducidos por la quimioterapia (NAVIQ) es necesario utilizar herramientas que nos ayuden a registrarlas y valorarlas de una manera objetiva. Se han utilizado diferentes herramientas, sin disponer actualmente de una que incorpore todos aquellos aspectos considerados esenciales. La recomendación actual es combinar más de una herramienta, incorporando la valoración de las náuseas, vómitos y arcadas en sus diferentes fases, es decir, agudos, tardíos y anticipatorios, y recogiendo el tratamiento antiemético. A todo esto hay que añadir que no podemos perder de vista que la herramienta debe ser fácil de utilizar por el paciente, pudiendo actualmente apoyarnos en herramientas informatizadas.
Estas herramientas tienen que ayudar a evaluar la eficacia de los nuevos antieméticos y la efectividad de las pautas antieméticas en vida real. Actualmente se considera respuesta completa la no presencia de vómitos ni la necesidad de medicación de rescate.
Módulo 5
Estrategias farmacológicas para la prevención y tratamiento de la emesis inducida por quimioterapia
Avinash Ramchandani Vaswani
En función del potencial emetógeno del tratamiento disponemos fundamentalmente de dos grupos, los de elevado índice terapéutico (mayor capacidad antiemética) y los de bajo índice terapéutico (menor capacidad antiemética). Dentro del grupo de fármacos de alto índice terapéutico se encuentran: antagonistas del receptor de la hidroxitriptamina (5-HT3), antagonistas del receptor de la neurocinina-1 (NK1), el destacado antagonista dual (5-HT3-NK1) netupitant más palonosetrón (NEPA), los glucocorticoides y más recientemente se ha ido incorporando la olanzapina. Por su parte, los antidopaminérgicos, gabapentina, antipsicóticos típicos, benzodiacepinas y antihistamínicos se encuentran dentro del grupo de bajo índice terapéutico, y se utilizan frecuentemente como rescate en el manejo de las náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia (NAVIQ).
Módulo 6
Guías clínicas: revisión y elaboración de protocolos
Rebeca Mondéjar Solís y Rafael López Castro
6.1. Revisión de las guías actuales: SEOM, ESMO, MASCC y NCCN. Recomendaciones ESMO COVID
Como ya se ha descrito previamente, la emesis inducida por quimioterapia está condicionada por distintos factores. En primer lugar están los factores relacionados con el paciente (edad, sexo, consumo de alcohol, deshidratación, polimedicación, antecedente de cinetosis o emesis gravídica, emesis en ciclos previos de quimioterapia, polimorfismos del receptor 5-HT3) que condicionan su aparición. En segundo lugar, hay algunos factores relacionados con el tratamiento (potencial emetógeno del fármaco, combinación de fármacos, dosis, vía y ritmo de administración) que también van a influir. En función del grado de emesis esperable en cada paciente, las distintas guías clínicas han establecido unas pautas de profilaxis antiemética. En este módulo vamos a repasar las recomendaciones actualizadas de las principales guías clínicas: SEOM, ESMO, MASCC y NCCN.
6.2. Elaboración de protocolos por el equipo multidisciplinar (guías clínicas)
Este módulo 6 propone un modelo de colaboración entre diferentes profesionales implicados en el tratamiento de los pacientes con cáncer. Se pone en valor el papel de otras disciplinas como enfermería o farmacia hospitalaria en la puesta en común de estrategias terapéuticas en el manejo de las náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia (NIVQ), desde la perspectiva del cuidado de los pacientes, las interacciones medicamentosas y la elaboración de protocolos y guías clínicas adaptados a la realidad asistencial peculiar de cada centro, así como la apuesta por una estrategia investigadora que permita avanzar en el manejo de tan importante efecto adverso del tratamiento oncológico.
Módulo 7
Recomendaciones para la profilaxis de las náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia
María del Mar Muñoz Sánchez
Las náuseas y los vómitos constituyen dos de los efectos secundarios más frecuentes y temidos por los pacientes en tratamiento quimioterápico (QT) y son tan importantes que pueden llegar a motivar la suspensión de dicho tratamiento, pero también son evitables con una profilaxis adecuada1. El principal factor desencadenante del vómito es el fármaco citostático que, según su potencia emetógena, se clasifica en: de riesgo alto, intermedio o bajo.
En la actualidad disponemos de fármacos antieméticos muy eficaces. Los más utilizados son los antagonistas de los receptores de la serotonina, los antagonistas selectivos de los receptores NK1 de las neurocininas y los corticoides, pero deben manejarse de forma adecuada.
Se abordan en este módulo las recomendaciones de tratamiento antiemético para la prevención de la emesis inducida por QT. Un manejo óptimo de la profilaxis antiemética reducirá la aparición de náuseas y vómitos inducidos por QT (NAVIQ) y, secundariamente, disminuirá el deterioro de la calidad de vida del paciente, pero sin sobreutilizar fármacos antieméticos para no añadir interacciones o toxicidad. Recapitulando, se trata de adecuar la pauta preventiva de NAVIQ al riesgo, sin cortedades ni excesos.
Módulo 8
Percepción versus realidad
Pablo Gallardo Melo
Los factores de riesgo asociados a la aparición de emesis inducida por quimioterapia (EIQ) dependen del potencial emetógeno del tratamiento y de una serie de factores de riesgo propios del paciente. La implementación de protocolos basados en guías internacionales (ESMO, ASCO o NCCN) ha demostrado obtener una mejoría significativa en el control de las náuseas y los vómitos.
A pesar de disponer de modelos predictivos de riesgo de EIQ, la adherencia a las guías terapéuticas internacionales es insuficiente en la práctica clínica. Los diferentes estudios reportados demuestran que los profesionales sanitarios infraestiman la incidencia de EIQ, especialmente en la fase retardada de la emesis altamente emetógena. Varios factores podrían contribuir a ello, entre los que destacan la falta de monitorización de los síntomas en la fase retardada de la emesis, la carga económica de los fármacos o las creencias erróneas en torno a la importancia del control de la EIQ. Por todo ello, se requieren nuevas estrategias capaces de optimizar el manejo de esta sintomatología, capaz de repercutir de manera significativa en la calidad de vida y en el adecuado seguimiento del tratamiento oncológico de los pacientes.
Módulo 9
Papel del farmacéutico hospitalario
José Luis Revuelta Herrero y Álvaro Prieto Callejero
9.1. Interacciones de los antieméticos
Las náuseas y los vómitos asociados a los tratamientos oncológicos son efectos adversos frecuentes y que tienen un impacto alto en la calidad de vida de los pacientes. El abordaje actual de las náuseas y los vómitos inducidos por la quimioterapia (NVIQ) está basado en estrategias multimodales que utilizan diferentes clases de fármacos: antagonistas de receptores de neurocinina 1 (NK1), corticoides, antagonistas de serotonina y antagonistas dopaminérgicos.
La polimedicación es un fenómeno muy frecuente en los pacientes oncológicos, lo que aumenta el riesgo de aparición de interacciones farmacológicas, ya sean farmacocinéticas o farmacodinámicas.
Las interacciones farmacocinéticas pueden afectar el metabolismo de los fármacos, que tiene lugar por diferentes isoenzimas del CYP450 como el CYP2D6 o el CYP3A4; estas interacciones pueden disminuir o aumentar la eficacia y/o la seguridad tanto de los antieméticos como de otros fármacos concomitantes.
Las interacciones farmacodinámicas se producen a nivel de los receptores celulares, como por ejemplo la prolongación del intervalo QT que pueden inducir los antagonistas de la serotonina.
Por último, cabe señalar que el uso de terapias alternativas, como la fitoterapia, que son percibidas como de bajo riesgo por los pacientes, en ocasiones esconde interacciones potencialmente graves que deben ser evaluadas.
9.2. Farmacoeconomía de la terapia antiemética
En la era de la medicina basada en la evidencia y de las presiones de un gasto sanitario creciente es necesario comprender el impacto clínico y económico de las diferentes estrategias disponibles para los pacientes oncológicos.
Los estudios de farmacoeconomía nos permiten conocer cuál es la eficiencia de las diferentes alternativas terapéuticas disponibles.
El impacto de las náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia (NVIQ) afecta a la calidad de vida de los pacientes y genera una variedad de costes añadidos al tratamiento de la enfermedad.
El farmacéutico hospitalario, como parte del equipo multidisciplinar en torno al paciente oncológico, no solo aporta eficiencia en la gestión de los fármacos, sino también en la mejora de la calidad de vida de los pacientes.
Módulo 10
Investigación en náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia
Ramón de las Peñas Bataller
La emesis inducida por quimioterapia —en forma de náuseas y vómitos— ha sido considerada por los pacientes como una de las toxicidades más relevantes y que más han impactado tanto en su calidad de vida como en la tasa de cumplimiento de los tratamientos antitumorales. Por ello, se han desarrollado nuevos fármacos y estrategias de prevención, a la vez que se ha ido conociendo mejor la fisiopatología de la emesis inducida por quimioterapia. Todo ello se ha logrado mediante el uso de una metodología de investigación clínica muy similar a la utilizada en otras áreas terapéuticas, con ensayos preclínicos y clínicos, con sus variantes metodológicas —fases I, II y III—, hasta la aprobación de terapéuticas novedosas progresivamente más eficaces, abriendo la posibilidad de analizar nuevos interrogantes y campos de investigación. Entre las nuevas líneas de investigación destaca la aplicación de la farmacogenómica mediante el estudio de los polimorfismos o variantes genéticas puntuales que pueden condicionar la eficacia o la refractariedad de un determinado tratamiento. En el presente módulo se hace una revisión de la metodología de investigación en emesis inducida por quimioterapia, el papel de los polimorfismos genéticos y las líneas que quedan abiertas para la investigación futura.